por Perla Trevizo e Lexi Churchill, ProPublica e The Texas Tribune; Suzy Khimm e Mike Hixenbaugh, NBC News; Ilustrações de Laila Milevski, ProPublica
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HOUSTON – Eram 9 horas da tarde quando o telefone de Michael Negussie tocou . Vinte minutos se passaram desde que ele ligou 911 pedindo às equipes de emergência para verificar seus primos e seus dois filhos, temendo que eles tivessem desmaiado por envenenamento por monóxido de carbono em sua casa em Houston durante uma forte tempestade de inverno.
Um capitão dos bombeiros no centro de despacho disse a Negussie que uma equipe de emergência havia chegado à casa de dois andares. Mas, disse ele, ninguém atendia a porta.
“É uma daquelas coisas, se eles chegarem lá e tiverem que forçar a entrada, eles vão arrombar a porta, deslocar a fechadura”, disse o capitão, segundo registro do 911 ligar.
Negussie ficou perplexo. Por que os atendentes de emergência esperariam que alguém batesse na porta se o motivo da ligação era que a família estava inconsciente?
“Sim, tudo bem. Faça isso o mais rápido possível, “Negussie, 20, respondeu, tentando transmitir a urgência. “Achamos que eles podem ter inalado monóxido de carbono na garagem.”
Em qualquer outro momento, Negussie teria dirigido 20 milhas de sua casa em Pearland, Texas, para seu bairro dos primos no sudoeste de Houston. Mas os funcionários do governo local pediram aos texanos que não viajassem pelas estradas cobertas de gelo neste frígido fevereiro 17 noite, preocupado com a possibilidade de colocarem em perigo a si próprios e aos socorristas.
Assim, Negussie e seus pais confiaram nas equipes de emergência que chegaram à casa de seus primos. Enquanto os bombeiros aguardavam mais informações sobre o motivo pelo qual a família não estava atendendo a porta, o capitão do centro de despacho perguntou a Negussie o que o fazia acreditar que seus parentes haviam inalado monóxido de carbono.
Faltou energia, explicou Negussie. O carro deles, ele soube por alguém que havia falado com a família no início do dia, estava funcionando na garagem anexa para que eles pudessem carregar seus telefones.
“Tudo bem, bem, temos unidades lá fora. Vou avisá-los. Vou tomar uma decisão tática sobre esse incidente, e vou colocar o HPD lá “, disse o capitão, referindo-se ao Departamento de Polícia de Houston, que muitas vezes ajuda quando a equipe de emergência deve forçar a entrada em uma casa.
“E você vai nos manter atualizados?” Negussie começou a perguntar. O capitão dos bombeiros desligou antes que ele pudesse terminar.
Menos de cinco minutos depois, a equipe de bombeiros havia partido. Os quatro membros da família, que já haviam passado horas inconscientes, foram deixados sozinhos e expostos ao gás letal invisível por quase mais três horas, de acordo com documentos do corpo de bombeiros e da polícia de Houston e gravações de 911 chamadas obtidas por ProPublica, The Texas Tribune e NBC News. Um operador no centro de despacho não compartilhou os detalhes cruciais sobre as preocupações com o monóxido de carbono de Negussie com a tripulação no local, de acordo com registros e entrevistas com oficiais do corpo de bombeiros. Os policiais nunca chegaram. Nem o Departamento de Polícia de Houston nem o centro de emergência da cidade puderam encontrar registros indicando que o capitão dos bombeiros solicitou assistência.
Quando a equipe de emergência voltou para casa perto da meia-noite, depois que Negussie ligou 750 novamente, eles encontraram Etenesh Mersha, 46, e sua filha de 7 anos, Rakaeb, morta. Seu marido, Shalemu Bekele, e seu filho de 8 anos, Beimnet, estavam deitados no chão, ainda respirando. Eles foram levados às pressas para o hospital. Bekele passou dias se recuperando. Beimnet ficou no hospital por quase um mês.
Uma investigação da ProPublica, The Texas Tribune e NBC News em abril contou a história da família de Bekele e Mersha e algumas das centenas de outras pessoas em todo o estado que ligaram fogões a gás, acenderam churrasqueiras em ambientes fechados ou dirigiram seus carros em espaços fechados em um tentar se manter aquecido após perderem energia durante a tempestade sem precedentes de uma semana.
A investigação revelou que a falha do estado em regulamentar a rede elétrica e a inação repetida dos legisladores sobre a legislação que exigiria detectores de monóxido de carbono nas residências contribuíram para o pior desastre de envenenamento por monóxido de carbono da história recente. Mais de 1 100 pessoas foram tratadas em hospitais em todo o estado naquela semana após terem sido envenenadas pelo gás. Mersha e Rakaeb estavam entre pelo menos 12 que morreram.
Depois que a investigação foi publicada, as organizações de notícias obtiveram nove 750 gravações de ligações e relatórios da polícia e do corpo de bombeiros mostrando que as falhas se estendiam além da inércia do estado. As decisões tomadas pelos atendentes de emergência de Houston de deixar a casa de Bekele e Mersha antes de fazer contato com a família, junto com casos semelhantes em todo o país, apontam para a necessidade de mudanças na política para evitar tais tragédias no futuro, seis especialistas em atendimento de emergência disseram às organizações de notícias .
Em Houston e em muitas cidades em todo o país, os primeiros respondentes podem decidir se devem forçar a entrada em uma casa com base no que veem, nos detalhes que obtêm dos despachantes e na credibilidade percebida das informações fornecidas pelo 911 chamador.
Esse sistema falhou claramente no caso da família de Bekele e Mersha, disse Mike Thompson, chefe do batalhão de bombeiros aposentado de Rapid City, Dakota do Sul, que 27 anos de serviço de bombeiros e experiência paramédica. Thompson disse que é fundamental para os primeiros socorros obterem todas as informações necessárias para tomar uma decisão informada sobre a entrada forçada, mas ele disse que as equipes de emergência também deveriam estar em alerta máximo para envenenamento por monóxido de carbono devido à tempestade de inverno. Só naquele dia, o Corpo de Bombeiros de Houston respondeu a quase 90 ligações relacionadas ao monóxido de carbono, em comparação com uma média diária de cerca de sete em janeiro.
A principal consideração para os socorristas deve ser garantir que a pessoa não esteja em perigo, disse Thompson, especialista em incêndio e médico das Academias Internacionais de Despacho de Emergência. “Você continua tentando fazer contato até provar que está errado”, disse ele.
Em julho 23, mais de um mês depois que as organizações de notícias começaram a fazer perguntas sobre o incidente, o Houston O Corpo de Bombeiros lançou uma investigação sobre a resposta às ligações de Negussie 911. Citando a investigação em andamento, os funcionários do departamento recusaram os pedidos de entrevista para equipes de emergência e despachantes envolvidos no caso.
“O que aconteceu neste incidente, me parece, porque a investigação ainda está em andamento, é que o despachante simplesmente não forneceu as informações necessárias para que as pessoas no local tomassem a decisão apropriada”, disse o chefe do Corpo de Bombeiros de Houston, Samuel Peña. . “A segunda resposta foi tratada como normalmente esperamos, mas eles tinham as informações adicionais que aparentemente a primeira equipe não tinha.”
“Uma revisão completa está em andamento e qualquer violação da política será responsabilizada”, acrescentou Peña posteriormente.
Naquela noite de fevereiro, Peña tuitou que o departamento estava “extremamente magro”. Ele exortou os residentes a ficarem seguros em torno de fogueiras e aquecedores de ambiente, garantir que eles tenham detectores de monóxido de carbono funcionando em suas casas e seguir as precauções de direção segura.
Mas, apesar de compreender o maior risco de envenenamento por monóxido de carbono durante a tempestade de inverno, os funcionários do Corpo de Bombeiros de Houston contestaram que deveriam ter considerado essa possibilidade ao determinar se deveriam forçar a entrada na casa. Essas decisões não eram tão simples, dado o volume e a ampla gama de ligações que recebiam, disseram os bombeiros.
“A incrível demanda colocada no sistema de resposta de emergência (bombeiros e polícia) a partir das milhares de chamadas de emergência recebidas naquela semana foi extremamente desgastante, mas o Corpo de Bombeiros de Houston trabalhou incansavelmente para atender a essa demanda”, disse Peña por e-mail.
Frustração crescente Os registros do médico legista não fornecem a hora da morte de Mersha e de sua filha, mostrando apenas a hora em que foram descobertas sem vida em diferentes partes de sua casa.
O carro ainda estava funcionando quando Bekele e Mersha foram encontrados na garagem. Rakaeb morreu na sala de estar da casa, enquanto Beimnet foi encontrado inconsciente em um armário de serviço conectado à garagem.
Dadas as informações disponíveis, não está claro por que dois membros da família morreram e dois sobreviveram. Mas o resultado mostra por que poderia ter sido crucial para a primeira equipe de emergência entrar na casa, disse a Dra. Kelly Johnson-Arbor, co-diretora médica do National Capital Poison Center e especialista em envenenamento por monóxido de carbono.
“Isso é tão lamentável”, disse Johnson-Arbor em um e-mail. “O tempo pode definitivamente fazer uma grande diferença nos casos de envenenamento por CO. Embora não esteja claro a que horas as vítimas realmente morreram, é certamente possível que a descoberta anterior pudesse ter salvou suas vidas e / ou resultou em resultados clínicos menos significativos para os indivíduos sobreviventes. ”
Na manhã de fevereiro 11, um amigo no Colorado estava ao telefone com A família de Mersha e Bekele quando de repente parou de responder. Ela e o marido ligaram para 911 em Houston, mas não tinham o endereço da família. Sem ele, disseram os despachantes, não havia nada que eles pudessem fazer.
O casal passou as nove horas seguintes procurando freneticamente nas redes sociais por alguém que pudesse direcionar as equipes de emergência para a casa de Bekele e Mersha. Finalmente, eles encontraram os pais de Negussie no Facebook e enviaram uma mensagem. “Por favor, me ligue”, escreveu um deles. “Por favor, chame a polícia ou me chame.”
Como imigrantes etíopes cuja primeira língua é o amárico, os pais de Negussie decidiram que seu filho com formação universitária, um falante de inglês impecável, ligaria para 750.
“Meus pais estão aqui há 17 anos e eles entendem as limitações da barreira do idioma sobre eles, e eles não estavam dispostos a correr nenhum risco na tentativa de salvar a vida de seus familiares “, disse Negussie.
Bekele e Mersha seguiram um caminho semelhante aos pais de Negussie, chegando da Etiópia 10 há anos em busca de uma vida melhor. Negussie se lembra de sua família pegando seus primos no aeroporto e os ajudando a navegar nas complexidades de um novo país.
Eventualmente, o casal encontrou trabalho em um posto de gasolina. Eles tiveram um filho e depois uma filha, e economizaram para comprar a casa de três quartos onde planejavam ver seus filhos crescerem.
As duas famílias muitas vezes compartilhavam chá e pão depois da igreja, uma tradição de domingo, mas eles haviam perdido os serviços religiosos no dia anterior por causa do tempo.
No dia da tempestade, Negussie e seus pais estavam aninhados sob um cobertor em sua casa, que havia perdido a energia. Enquanto esperavam por uma resposta do corpo de bombeiros, eles lutaram para saber se deveriam ir à casa de Bekele e Mersha para ver como estavam eles e as crianças.
Mais de 2 horas e meia após a primeira ligação 911, sem ouvir nada das autoridades, Negussie ligou novamente para 10: 21 pm A operadora primeiro disse que ela não tinha nenhum registro de que ele ligou mais cedo. Depois que Negussie a pressionou, a operadora encontrou um registro da ligação em seu log.
“Então, há uma atualização? Você fez contato com as pessoas dentro de casa? “Negussie perguntou, de acordo com uma gravação.” Falei com o corpo de bombeiros antes. Disseram que o caminhão estava lá para 15 minutos, mas isso é tudo que eles poderiam me dizer. ”
“É a mesma coisa que posso dizer”, respondeu a operadora.
“Acho que há alguma confusão sobre o que está acontecendo”, disse Negussie, repetindo suas preocupações de que seus primos haviam desmaiado de envenenamento por monóxido de carbono. feito, está bem. ”
Negussie foi transferido. Um bombeiro diferente daquele com quem ele havia falado no início da noite disse que não sabia se a equipe do serviço médico de emergência havia feito contato com a família.
O capitão dos bombeiros do centro de despacho disse que teria que esperar para perguntar à tripulação quando ela retornasse das operações de emergência. Mas ele disse que o departamento foi “derrotado” naquela noite. Ele não poderia dizer a Negussie quanto tempo levaria para os bombeiros voltarem vez. Ao final do dia, as equipes responderam a mais de 2, 58 chamadas, quase 90 liga em uma hora e duplica a carga de trabalho diária normal do departamento.
“Então, achamos que essas pessoas estão no chão agora como resultado da inalação de monóxido de carbono”, disse Negussie pela terceira vez. “Devemos arrombar a janela e descobrir por conta própria? Estou perguntando a você o que devemos fazer. ”
O capitão disse que não poderia aconselhar Negussie a invadir a casa e sugeriu que ligasse 750 e reiniciasse o processo.
“Se você está preocupado que alguém esteja realmente desmaiado, então eu sugiro que alguém volte lá e verifique”, disse o capitão.
“Desapareceu durante a noite” Negussie se pergunta o que teria acontecido se a equipe de emergência tivesse entrado na casa pela primeira vez.
Ele não pode ouvir as ligações 911, disse ele depois que as agências de notícias compartilharam o áudio com ele. Eles são muito dolorosos.
“Independentemente de quão bem eu comuniquei o problema ao corpo de bombeiros, metade da família simplesmente desapareceu durante a noite”, disse Negussie.
A cada passo, disse Negussie, sua família sentia pânico e medo. Mas, principalmente, eles questionaram se o corpo de bombeiros teria respondido de forma diferente se a família de seus primos não morasse em Sharpstown, um bairro no sudoeste de Houston que é o lar de muitos imigrantes e residentes de baixa renda de cor.
“A falta de urgência era porque era uma família negra naquele bairro, e o corpo de bombeiros e o departamento de polícia não sentiam aquela sensação de urgência para fazer algo – que poderia haver consequências se algo desse errado”, disse Negussie.
Os bombeiros contestaram qualquer sugestão de que a resposta foi diferente como resultado de raça e classe social. “Não olhamos para um mapa geográfico e atribuímos recursos de forma diferente”, disse o chefe dos bombeiros, Rodney West. “Nossa expectativa é responder a cada incidente em questão de minutos com os recursos apropriados, e é isso que fazemos.”
A natureza complexa e imprevisível das chamadas pedindo aos socorristas para entrar em uma casa sem o consentimento dos residentes exige discrição, disseram especialistas da polícia e bombeiros. E as decisões podem estar repletas de riscos. A entrada forçada em casas tem, em alguns casos, levado a tiroteios fatais de residentes e equipes de emergência. Os socorristas também correm o risco de irritar os residentes cujas propriedades foram danificadas desnecessariamente.
Mas essas complexidades são mais uma razão para estabelecer políticas e segui-las, dizem os especialistas.
“O viés situacional e o viés humano – que às vezes podem causar problemas”, disse Thompson, o consultor da EMS. acontece.”
Em resposta a uma solicitação de registros públicos, o Corpo de Bombeiros de Houston inicialmente disse que não tinha políticas escritas para regulamentar a entrada forçada. Justin Wells, um chefe dos bombeiros, disse que o departamento depende em grande parte do desenvolvimento profissional e “orientação passada dos oficiais para os membros mais jovens”. Ele disse que o departamento estava tendo problemas para encontrar um documento definitivo.
Mais tarde, oficiais do corpo de bombeiros compartilharam um memorando que Wells emitiu para a equipe em 2018 que descreveu as etapas que os bombeiros devem tomar quando respondem a emergências médicas em que ninguém atende a porta.
O memorando exige que os primeiros respondentes garantam que estão no local correto, procurem sinais de que alguém está dentro, verifique com os vizinhos e entre em contato com o despacho para solicitar informações adicionais do chamador.
Se as equipes de emergência decidirem entrar à força na casa, devem chamar a polícia para obter apoio, afirma o memorando. Funcionários disseram que os funcionários são obrigados a ler e cumprir todas as leis e diretivas escritas, incluindo memorandos.
“Acho que primeiro a decisão se resume a: vamos entrar ou não vamos? A menos que vejamos alguma causa como um incêndio, fumaça, uma mulher ou homem, alguém dentro da residência ou ouçamos pedidos de ajuda, normalmente não vamos entrar na residência “, disse Wells.” Assim que você tiver um motivo para entrar, torna-se ‘OK, como faço para entrar?’ ”
Com base na experiência do departamento, disse Wells, muitas das ligações de terceiros para verificar outra pessoa acabaram sendo alarmes falsos, embora o departamento não tenha fornecido números. O chamador, acrescentou Wells, é geralmente o “elo mais fraco” porque ele desliga ou não fornece informações suficientes.
Neste caso, porém, Negussie fez tudo certo, disse Bill Toon, um provedor de EMS aposentado com décadas de experiência em todo o país que revisou os registros do caso e 750 gravações de chamadas a pedido das agências de notícias.
“Foi alguém que disse: ‘Ei, algo não está realmente certo e não estou lá imediatamente para verificar, preciso de alguém em quem eu possa confiar para fazer isso'”, disse Toon.
Ausência de Políticas Bekele está com raiva porque o Corpo de Bombeiros de Houston perdeu uma oportunidade potencial de resgatar sua esposa e filha quando Negussie ligou pela primeira vez 750.
Mas, embora tenha entrado com um processo contra quase uma dúzia de empresas que fornecem energia para a rede elétrica do estado, ele não moveu uma ação legal contra o corpo de bombeiros, que está protegido na maioria dos casos de danos pessoais ou ações judiciais por homicídio culposo.
E ele tenta não pensar no que deu errado, disse ele por meio de um intérprete em abril, concentrando-se em seu filho. “Eu tenho que ser forte para ele”, disse ele.
Em outras partes do país, os casos em que os primeiros respondentes decidiram não forçar a entrada nas casas das pessoas geraram não apenas investigações, mas também processos judiciais, incluindo dois casos em Illinois que chegaram à Suprema Corte estadual. Essas ações judiciais argumentaram que os primeiros respondentes foram negligentes ou imprudentes por não irem para uma casa após uma chamada de ajuda.
Pouco antes das 8h de abril 24, 2008 , em Chicago, uma 27 – mulher de um ano com dificuldade para respirar chamada 911.
“Eu preciso de ajuda. Estou tendo um ataque de asma. Acho que vou morrer. Por favor, se apresse “, disse a mulher à operadora, de acordo com documentos judiciais. Os paramédicos do Corpo de Bombeiros de Chicago chegaram e bateram na porta de seu apartamento, mas ninguém respondeu.
Um despachante de emergência ligou para a mulher, mas atendeu a secretária eletrônica. Então a tripulação saiu.
Naquela tarde, o namorado da mulher a encontrou deitada sem vida no chão. A família processou, alegando negligência e má conduta por parte das equipes de emergência que saíram sem fazer contato com a mulher. Na ação, a família disse que a porta estava destrancada e as equipes do EMS não haviam tentado entrar, violando seu treinamento. A cidade de Chicago e os paramédicos afirmaram estar imunes a responsabilidades e negaram má conduta.
Em agosto 2000, a Suprema Corte de Illinois decidiu que os paramédicos poderiam ser responsabilizados por não localizar um paciente que precisava de tratamento de emergência. “Se os paramédicos estivessem seguindo esses preceitos vitais e básicos de seu treinamento, como alegado, eles teriam encontrado a vítima dentro da residência, e talvez pudessem ter salvado sua vida”, disse o tribunal em sua decisão, enviando o caso de volta a um tribunal inferior para ser reconsiderado. A cidade de Chicago não admitiu qualquer irregularidade e, por fim, resolveu o caso em 2005 por $ 750, 000.
Em outro caso de Illinois, uma mulher em Will County ligou 750 em 2008 dizendo que não poderia respirar. Uma equipe de EMS que não recebeu essa informação olhou através de suas janelas, mas não viu ninguém. Quando começaram a sair, vizinhos preocupados tentaram impedi-los, alertando que os moradores que moravam na casa tinham problemas de saúde, conforme ação judicial movida posteriormente pela família da mulher. Mas os primeiros respondentes disseram que não podiam entrar sem a polícia .
Cerca de 30 minutos depois, uma segunda equipe entrou na casa após os vizinhos chamarem 911 novamente. A 46 – mulher de anos foi posteriormente declarada morta em um hospital.
A família da mulher processou, acusando os primeiros respondentes e despachantes de negligência e má conduta. Os primeiros respondentes disseram que eram imunes a responsabilidades e protegidos pela regra de “dever público” em Illinois, que afirma que os governos locais são responsáveis apenas por fornecer serviços como polícia ou proteção contra incêndio ao público em geral, não a indivíduos específicos.
O Supremo Tribunal estadual ouviu o caso e derrubou a regra do dever público, argumentando que era obsoleta. O caso foi devolvido a um tribunal inferior e resolvido em 2016. Nem as entidades governamentais nem os indivíduos processados admitiram irregularidades. O valor da liquidação não foi divulgado publicamente.
Patrick Quane, porta-voz do Sindicato dos Bombeiros de Chicago, disse que, embora não tivesse conhecimento dos casos, o Corpo de Bombeiros de Chicago normalmente faz a entrada forçada ao responder a chamadas médicas em que a pessoa não atende a porta, porque a pessoa poderia estar em perigo. O departamento também quer evitar a potencial responsabilidade de sair de cena sem garantir que a pessoa está segura, disse ele.
Chamada final Era quase meia-noite quando as equipes de emergência voltaram à casa de Bekele e Mersha pela última vez.
Ninguém atendeu a porta.
“Parece vazio. A pessoa que ligou tem alguma razão para acreditar que alguém está lá dentro? “, Perguntou um bombeiro ao despachante.
Mesmo que ele já tivesse dito 750 operadores e capitães dos bombeiros em seis conversas separadas que a família estava inconsciente, Negussie recebeu outra ligação em 11: 04 sou
“Vocês têm certeza de que tem alguém aí?” Perguntou um despachante.
“Achamos que uma família de dois pais e dois filhos está inconsciente devido à inalação de monóxido de carbono”, disse Negussie, repetindo uma linha que pacientemente tentou transmitir durante quase três horas excruciantes.
O despachante retransmitiu a informação aos bombeiros no local, que solicitaram que o despachante ligasse para a polícia de Houston para forçar a entrada na casa.
Mas os bombeiros não esperaram a chegada da polícia. De acordo com um relatório do Departamento de Polícia de Houston, os bombeiros entraram rapidamente pela porta da frente.
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